November 2010

Amputación Parcial de Pie: manejo del Podólogo

Photo by Dino Petrocelli (www.dinopetrocelliphoto.com).

Los pacientes con diabetes que han sido objeto de una amputación parcial del pie son los más vulnerables a la re- ulceración. El calzado, las platillas, las prótesis parciales de pie, las ortesis de pie y tobillo pueden ayudar a reducir ese riesgo al mismo tiempo que mejoran la función.

Por: Erick Janisse, CPed, CO y Dennis Janisse, CPed

Los profesionales de O&P trabajan con muchos pacientes diabéticos. Desdichadamente  las amputaciones en estos pacientes son  resultados muy comunes y verdaderamente frecuente. 1-7   El rol de los podólogos, ortesistas y protesistas no debe ser subestimado en la prevención de las complicaciones del pie diabético y, en regresar al paciente a un estilo de  vida normal, activa y productiva después de la amputación. Las metas de los profesionales de O&P cuando trabajan con personas con amputaciones parciales de pie, es restaurarles la estabilidad y la función que han perdido debido a la amputación, ofreciendo una marcha de consumo energético eficiente, manteniendo el soporte y previniendo futuras complicaciones 8.

El podólogo puede ayudar a prevenir las ulceraciones y amputaciones al ofrecer el calzado apropiado y las ortesis de pies confeccionadas a la medida. El podólogo también utiliza modalidades como las prótesis parciales de pie y las modificaciones del zapato para ayudar a proteger el miembro residual del pie después de la amputación. Los zapatos mal ajustados son una causa significativa del trauma de la piel que precede la úlcera del pie diabético.9 Las áreas de alta presión plantar y de cizalla – dos factores que pueden conllevar a la ulceración de la piel diabética-son situaciones que pueden ser atendidas con la fabricación de plantillas ortésicas a la medida.

Por medio del uso de ortesis de extremidad inferior, los ortesistas ayudan a restaurar una marcha funcional después de la amputación. 8,10  Las ortesis de tobillo y pie pueden ser utilizadas para remplazar la pérdida del brazo de palanca de la amputación transmetatarsal o del primer dedo. 8,10  Estas también pueden ser utilizadas como aditamentos para descargar peso para reducir la presión de la superficie plantar del miembro residual.

Mientras el Protesista frecuentemente coloca las prótesis de extremidad inferior para las amputaciones transtibiales, él o ella, también contribuyen al cuidado de las amputaciones parciales de pie – especialmente en aquellos casos con amputación tipo Chopart o Syme.  Con la podología moderna, las técnicas y aditamentos de ortesis y prótesis los amputados parciales de pie frecuentemente pueden volver a un estilo de vida completamente funcional.

Adecuada selección del calzado y su ajuste

La apropiada selección del zapato y ajuste del mismo es importante. El zapato juega un rol vital en la prevención de los daños de piel y la subsecuente infección, en la prevención de amputaciones y en el cuidado del miembro residual después de la amputación. 11-15

La selección del zapato está basada primariamente en la función. Pero hay que resaltar que el paciente estará menos dispuesto a utilizar el zapato apropiado si la apariencia del calzado no es de su agrado.

Las funciones del zapato son para:

  • Proteger el miembro residual
  • Mantener la posición del pie correctamente dentro del zapato y reducir el roce o cizalla
  • Contribuir a la restauración de la marcha normal
  • Acomodar la prótesis parcial de pie, la ortesis de pie, o el AFO14

Si el paciente con amputación parcial de pie ha sido diagnosticado con neuropatía sensorial, la parte superior de su calzado debe estar fabricada con materiales que sean moldeables, elásticos y permeables. 14 La cubierta interna del zapato es igualmente importante. Hay zapatos disponibles forrados con materiales que eliminan la humedad de la piel y/o tienen propiedades antibacteriales.

Los zapatos altos por arriba de los maléolos trabajan bien para pacientes con amputaciones transmetatarsal, Lisfranc y Chopart porque permiten que exista un mayor contacto de su interface con el pie y el tobillo, haciendo posible que el zapato tenga un mejor agarre en el pie y la pierna. 10 Los zapatos de vestir o de uso diario  sin cordones deben ser evitados porque ellos suelen ser apretados y restrictivos. Los zapatos para pacientes con amputaciones parciales de pie, necesitan tener algún tipo de sistema de cierre ya sea con cordones o Velcro. El  zapato de -profundidad aumentada- que es construido con espacio adicional y con una plantilla interna removible 16  – es preferible cuando se usa un AFO, una prótesis o una ortesis de pie.

Los zapatos se ofrecen en incontables estilos y formas. Encontrar el zapato que se ajuste perfectamente bien al paciente, a sus pies y a sus necesidades, requiere de las habilidades de un clínico certificado. Debido a que existe muy poca consistencia en los tamaños de los zapatos entre un fabricante y otro, es casi imposible que el consumidor logre seleccionar un zapato de apropiado ajuste sin la guía respectiva. 17

Algunos estilos de zapatos están disponibles en un ancho verdadero, lo que significa que la base del zapato es proporcionalmente amplia al aumento del ancho  del calzado. Sin embargo, este no es el caso con muchos zapatos comerciales. Solamente un profesional del calzado con un vasto conocimiento de su trabajo y de su inventario puede guiar al paciente a la selección del zapato apropiado.

Un pie con amputación parcial puede ser un reto para el ajuste apropiado. Los zapatos están diseñados para que la parte más ancha del pie se acomode en la parte más ancha del zapato. En muchos casos una amputación parcial de pie cambia que área del pie es la más ancha. Esto quizás pueda requerir  la adquisición de zapatos de distintos tamaños con distintos anchos o un zapato más pequeño en el lado afectado.

Roce/Cizalla y presión plantar

Excesivo roce/cizalla y altos picos de presión plantar están frecuentemente implicados como los agentes causales de la formación de  úlceras plantares de pie. Los zapatos terapéuticos pueden disminuir las presiones de carga y las fuerzas de roce aplicadas a la piel del pie. 18

Mientras mucha atención se le ha estado dando a las áreas con altos picos de presión como el mecanismo causante de las úlceras de pie, las investigaciones han revelado que no existe una apreciable correlación entre los dos. 19-22 Reducir los elevados niveles de presión es importante, pero la necesidad de reducir la duración de la presión máxima y la fatiga del roce/cizalla es la clave. 23

La callosidad pre-ulcerativa es causada no solo por los picos de presión, si no por las fuerzas de fricción y roce. . 23 25. El daño del tejido blando ocurre más rápidamente cuando el roce es aumentado. 26  Debido a que el roce plantar es conocido como el factor en la formación de la callosidad pre-ulcerativa, esto también debe ser tomado en consideración cuando se discute sobre las úlceras del pie diabético. Los roces/cizallas excesivos dañan las capas más profundas del tejido. 27 Las fuerzas perpendiculares de carga no son necesariamente dañinas. Por el contrario, la magnitud de los altos picos de presión repetitivos es preocupante debido a como ellos habilitan y se relacionan con los picos de fricción de carga. 28-30

El primer paso para reducir el roce/cizalla dentro del zapato es asegurarse que el tamaño y la forma del calzado sean apropiados para el pie. Si el calzado está correctamente ajustado en el pie, éste no se desplazará dentro del mismo. El ajuste es crítico ya sea por un zapato flojo o apretado que incremente el roce, la fricción y/o la presión del pie.

Figura 1. Ortesis de pie, pre-úlcera, con material redactor de fricción aplicado a areas de alto coeficiente de fricción.

Otra forma de disminuir la fricción y el roce es “lubricando” las superficies que se mueven una contra la otra utilizando calcetines para la reducción del roce fabricados con un tejido de mezcla acrílica u otras fibras de bajo coeficiente de fricción (COF). 31 Los calcetines tradicionales de algodón tienen un coeficiente de fricción relativamente alto, especialmente cuando están húmedos. Esta “lubricación” también se puede lograr al colocar  materiales especiales para reducir el roce dentro del zapato, en la plantilla del pie o en el AFO sobre las áreas de alta presión o fricción. El calzado y los materiales de las plantillas son también un factor en la reducción de fricción. Por ejemplo, Plastazote – un material tradicionalmente utilizado para cubrir  las plantillas  de los pacientes diabéticos – tiene relativamente un alto COF contra un calcetín seco (0.57) comparado con el material de fricción reducida ShearBan (0.16). (Figura 1).

El gradiente del pico de presión –  el cambio espacial en la presión plantar alrededor de localización del pico de presión plantar – es otra variable de presión a considerar. Esto no ha sido intensamente investigado como el pico de presión plantar, pero puede ser un fuerte indicador de daños de tejido blando. La curva descendiente del pico de presión es mayor en el antepié que en el talón aún cuando se compara con el pico de presión plantar. 32  En teoría, una ortesis de pie bien fabricada debe ser capaz de reducir la curva del pico de presión si la misma está verdaderamente construida para mantener íntimamente un contacto total con toda la superficie plantar del pie.

Modificación del calzado

Las suelas tipo mecedoras son quizás la modificación más común realizada al zapato, y son especialmente útiles para tratar las amputaciones parciales de pie. 14 La suela tipo mecedora permite el rodamiento del pié del apoyo del talón al despegue de los dedos sin doblar el pie o el zapato. La suela del zapato es modificada para semejar una  mecedora. El efecto de biomecánica básica en las suelas tipo mecedora permiten la restauración de la movilidad perdida en el pie y en el tobillo debido al dolor, a la deformidad, rigidez o fusión, dando como resultado una mejora general de la marcha y de distribución de las presiones plantares en algunas partes del pie. 33 La suela tipo mecedora es la forma más efectiva de eliminar la carga del antepie. 34 La suela mecedora es también el método mas lógico por el cual el centro de presión (CoP) puede ser trasladado anteriormente sobrepasando el borde distal del miembro  residual en un amputado parcial de pie. 35 Las plantillas tipo mecedoras también pueden ser usadas para reducir la duración de las presiones plantares máximas en algunas partes del pie 36,37

Existen muchos tipos de suelas tipo mecedoras. La selección de la  forma correcta y el tipo de suela mecedora se basa en las necesidades individuales del pie.

Figura 2. Zapato con caña extendida insertada y placa de fibra de carbón, para uso con prótesis parcial de pie.

Muchos de los zapatos de caminar y de correr están fabricados con una moderada suela tipo mecedora. Esta simple mecedora es adecuada para el pie que no está en riesgo de ulceración. Los zapatos de correr han demostrado que son efectivos para reducir las presiones plantares en el antepie, ofreciendo un alivio en la cabeza metatarsiana y como asistencia de la marcha. 38 Sin embargo, para los pacientes que tienen alguna deformidad o neuropatía, está indicada la suela tipo mecedora, hecha a la medida.

Una caña  extendida  (o refuerzo en la suela del zapato) es también necesaria en la mayoría de los amputados parciales de pie. Las de acero se colocan del talón a los dedos y se agregan para recompensar el brazo de palanca del despegue de los dedos que se ha perdido debido a la amputación del primer dedo  o del medio pie. Ella también previene que el zapato se doble y que cause daño al tejido del miembro residual. 8 La caña es insertada entre la suela media y la suela externa del zapato o aún mejor “enterrada” directamente en la misma suela media. (Figura 2)

Una caña extendida es típicamente usada en conjunto con una suela tipo mecedora y puede hacer que la suela sea mucho más efectiva. Esto ayuda a reducir las fuerzas de doblado a través del medio pie y del antepie y refuerza la suela entera y el zapato. 39

Ortesis para pie

Las ortesis para pie confeccionadas a la medida puede reducir los picos de presión plantar del pie. 40-42 Su función primaria es la redistribución de las presiones por medio de un contacto total entre la ortesis de pie y el pie o su  residuo. La meta es disminuir las áreas de altos picos de presión.

La ortésis es construida utilizando una capa superior blanda y una capa firme como base de soporte. Los contornos de la superficie plantar del pie son llenados con material que luego se reduce de tal manera que cuando el paciente está de pie sobre la ortesis la superficie plantar completa de su pie asume la responsabilidad de cargar el peso.

Un material comúnmente utilizado en la capa superior de las plantillas para los pacientes con neuropatía sensorial es Plastazote. Plastazote – un material moldeable y de estática disipadora – es un acolchado de polietileno de nitrógeno cargado y celda cerrada. Usado por sí solo, el Plastazote no tiene la suficiente durabilidad funcional para ser aplicado en pacientes ambulatorios. Pero, cuando se usa con una delgada capa de acolchado de poliuretano y/o EVA (ethylene vinyl acetate), esto ofrecerá una mayor durabilidad bajo la fatiga repetitiva producida al caminar. El uso de la combinación de estos materiales antes mencionados para la fabricación de las ortesis de pie es tan común que muchos fabricantes ofrecen hojas pre laminadas de estos materiales.

La capa base de la ortesis de pie de contacto total debe ser lo suficientemente densa para adecuadamente nivelar las presiones plantares, al mismo tiempo que permita la absorción del impacto de la pisada y que permita su fácil adaptación. Buenos materiales para la base en las ortesis de contacto total incluyen EVA o corcho con un calibre A de durómetro de aproximadamente 50-60.

Las ortesis plantares por lo menos deben ofrecer una distribución de presión plantar marginal y por ende alguna reducción de la presión en los puntos de mayor descarga. Para una descarga más efectiva algunos soportes extrínsecos pueden ser agregados para reducir las presiones en áreas específicas, como la cabeza de los metatarsianos y otras prominencia óseas.

Prótesis parciales de pie

Para algunos cirujanos el principal objetivo en el procedimiento de amputación es salvar la función de la extremidad, logrando que sane hasta donde sea posible; en O&P, la meta es preservar y restaurar el nivel funcional del paciente 8,10 El principal propósito de las prótesis parciales de pie en un paciente con diabetes es proteger el miembro residual del pie, con un objetivo secundario de restaurar la función normal y la marcha.

La distribución equilibrada de las presiones es especialmente importante en los pacientes con amputaciones parciales porque el pico de presión plantar aumenta debido a que el área de la superficie de apoyo de carga disminuye – y más frecuente de lo esperado, es un área que no tiene sensibilidad. El asunto es si estos tejidos pueden soportar el aumento de fatiga y es por eso que prótesis parciales de pie son comúnmente usadas en conjunto con férulas AFO para transferir la fatiga a un tejido normal más proximal. 43

Como la discusión previamente presentada sobre las plantillas de pie, las prótesis parciales de pie son usadas primariamente para ayudar a redistribuir equitativamente las presiones plantares del pie, reducir las áreas pico de presión y disminuir el roce. Esencialmente, esto se logra al fabricar ortesis de pie-de la misma manera que lo descrito anteriormente- y agregando un área de acolchado solamente en la parte distal del final del miembro residual para luego terminar con material semi rígido que mantenga el pie y el aditamento en posición correcta dentro del zapato. La combinación de materiales son frecuentemente las mismas o similares que las usadas para fabricar las ortesis de pie discutidas anteriormente. (Figura 3)

La pérdida del primer dedo requiere alguna férula corta para remplazar el brazo de palanca de la propulsión del despegue de los dedos. Esto puede ser fácilmente logrado con la utilización de la caña extendida o incluyendo una plantilla de fibra de carbón en la prótesis parcial de pie.

Mucho se ha escrito sobre la utilización de resinas de siliconas y/o acrílicas en las prótesis parciales de pie-especialmente para las amputaciones de Lisfranc y Chopart- así como la bota Chicago o las prótesis Lange que se desliza sobre el miembro residual del pie más como si fuera una media o un zapato .8,10,43-46 Esto refuerza la creencia que este tipo de aditamentos provee un buen acolchado y estabilidad con excelente reducción de las fuerza de roce. Aunque puede ser difícil ponerlos y quitarlos, ellos son cosméticamente aceptados y algunos hasta los usan con zapatos abiertos. Debe tenerse precaución cuando son utilizados con la población diabética, debido a que estos aditamentos tienden a calentarse, hacer que el pie transpire y no permiten la circulación del aire alrededor del pie lo que promueve el crecimiento de bacterias.8

Por último, la amputación del pie no es admitir el fracaso, por el contrario es una oportunidad para un nuevo inicio.

Erick Janisse, CO, CPed, es un podólogo y ortesista certificado y vice presidente de National Pedorthic Services en Milwaukee, WI.

Dennis Janisse, CPed, es presidente y CEO de National Pedorthic Servicesy profesor asistente de clínica en el departamento de medicina fisica y rehabilitacion del Medical College of Wisconsin en Milwaukee

Las referencias están disponibles en  www.lermagazine.com

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7 Responses to Amputación Parcial de Pie: manejo del Podólogo

  1. FABIOLA CHAVEZ says:

    Buen dia estoy en busca de unos zapatos para pie diabetico pero con caracteristicas especiales, necesito unos zapatos que tengan las caractaristicas para un diabetico mas tambien una base o plantilla de soporte por que son para unos pies amputados y los zapatos que existen en el mercado no dan el soporte

    Ojala pudieran apoyarme es para un tio que mide 1.80 pesa unos 100 kilos y ha tenido ya dos amputaciones del mismo pie, ahorita esta en recuperacion mas tengo la tarea de buscar un zapato optimo para que pueda caminar ya que el pie le ha quedado mucho mas pequeño a su estatura y le cuesta trabajo caminar
    Vivo en la Cd de Guadalajara Jalisco Mexico.

    Por sus atenciones Gracias.

  2. maritza ramos says:

    me interasa saber cuanto es el costo de una protesi palcial osea de medio pies que en realidad necesito una por la cual tube un acidente quisiera que den las contesta por el facebook y me manden video para verlo mi facebook es maritza ramos

  3. francisco says:

    sufri amputacion transmetarsiana pie izzq. po ccidente hace mas de dos años -perdida de piel en funda lo q obligo a varios injertos tengo dificultad al caminatr sobretodo se mehace herida donde estaba el dedo chico –el arco de pie lo he perdido y en el talon q ya no tiene pulpejo me salen unas protuberancias de piel quedebo hacer y q zapatos usar por favor gracias

  4. gabriel ramirezpadilla says:

    que costo tiene una protesis parcial del pie dercho si mi canzado normal mide 27.5 mil gracias
    Aguascalientes Ags. Mexico

  5. julio gonzalez says:

    hola soy de el salvador ca. tengo 1 año 3 meses de estar amputado uso una protesis bilbaneada de
    dos piezas como de plastico duro,deseo saber si ustedes me podrian hacer una afo de fibra de carbon
    mi amputacion es de antepie no tengo palanca amputacion chopart,la q uso actualmente me da mucha humedad y tengo problemas de maceracion en el muñon en el borde del mismo .por su atencion gracias si puede comenteme hasta luego att. julio gonzalez de el salvador ca.

  6. christian muñoz says:

    buenos dias quisiera saber si me pueden ayudar ya que me amputaron los 5 dedos del pie derecho y por un accidente de transito pero las plantillas que hay en mi pais no son lo suficiente mente buenas tengo 31 anos y siempre e practicado deportes pero ahora no lo puedo hacer como antes de antemano muchas gracias por su ayuda

  7. LILIA VILLASANA says:

    Buenas tardes me gustaria saber el costo aproximado de una protesis para una amputacion parcial del pie, el calzado normal es del numero 6 y es para un hombre. Me podria contestar en mi correo asi como darme datos de contacto por el mismo. gracias!!

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